La gran revolució contra l’Alzheimer: “És la primera vegada en la història de la humanitat que aconseguim alentir la malaltia”

Juan Fortea, cap del grup de Neurobiologia de les Demències de l’Institut de Recerca Sant Pau i coautor d’un dels articles de la sèrie de The Lancet, explica que la investigació en Alzheimer està en un moment de “canvi de paradigma”. “No estem guarint la malaltia”, matisa, “però és la primera vegada en la història de la humanitat que aconseguim alentir el curs de la malaltia d’Alzheimer”. Els responsables d’aquest punt d’inflexió científic són una nova generació de medicaments que eliminen la proteïna betaamiloide, que s’acumula als cervells malalts, i frenen la progressió de la malaltia. Albert Lleó, cap de Neurologia del Sant Pau de Barcelona, ​​assegura que això és només “el principi del camí”: “Hi ha 138 medicaments més investigant-se. Aquests són els primers de molts que vindran”. La ciència investiga també, per exemple, el potencial de la semaglutida , que ja ha revolucionat el tractament de l’obesitat.

Els medicaments que han encoratjat totes les esperances s’anomenen lecanemab i donanemab . Als assajos clínics, el primer va reduir un 27% l’avenç de la malaltia i el segon, un 35%. Tots dos estan aprovats als Estats Units ia altres països, però a l’Agència Europea del Medicament (EMA, per les sigles en anglès), més conservadora, li va costar donar el vistiplau al lecanemab (ho va fer fa un any i després d’una primera negativa) i continua estudiant l’aval al donanemab.

Sengles fàrmacs han estat envoltats de polèmica, també dins de la comunitat científica. Per començar, pels seus efectes secundaris potencials —hemorràgies cerebrals i mort de dos pacients , en el cas del lecanemab, per exemple—, però també per les suspicàcies que plantejava el benefici clínic: Què significa, per al dia a dia d’una família, reduir un 27% l’avenç de la malaltia? Altres fronts oberts eren el preu (uns 24.000 euros a l’any per pacient, calculen) o que només estava destinat a uns pacients molt concrets, en unes fases molt primerenques de la malaltia i amb característiques molt específiques.

A la sèrie de The Lancet, els autors -alguns amb conflictes d’interès declarats per relacions amb les farmacèutiques que fabriquen aquests medicaments- entren a analitzar aquesta “gamma de reaccions” i “l’escepticisme” que van suscitar aquests fàrmacs entre la comunitat científica i plantegen si hagués passat el mateix en altres malalties. De fet, fins i tot comparen eficàcia, costos i impacte dels nous medicaments contra l’Alzheimer amb les mateixes variables en altres fàrmacs biològics per a altres malalties. Per exemple, apunten: amb lecanemab i donanemab hi va haver efectes adversos greus en un de cada 300 pacients i en un de cada 65, respectivament; però també als assajos amb pembrolizumab (una immunoteràpia) en càncer de pulmó es van produir efectes secundaris en el 27% dels casos. Un altre exemple que posen: amb els fàrmacs antiamiloide, la reducció de la discapacitat en alzheimer és similar a la trobada en altres assaigs amb fàrmacs biològics per a artritis reumatoide o esclerosi múltiple.

Basant-se en la història de vida daltres medicaments biològics en altres malalties, els autors defensen que la magnitud de lefecte pot ser molt semblant. En aquests casos, addueixen, els preus també són més elevats i tampoc no estan exempts d’efectes secundaris. Sobre l’accés limitat a un grup molt concret de pacients —els experts calculen que només se’n podran beneficiar, ara com ara, el 5% de les persones amb Alzheimer—, els autors assenyalen que en esclerosi múltiple, per exemple, l’ús dels fàrmacs innovadors estava limitat al 36% el 2017 i va pujar al 24%.

Diu Pérez, per exemple, que la història de l’evolució de fàrmacs a Alzheimer ha estat “bigarrada”, marcada per successius fracassos que van plantar una llavor de desconfiança a la comunitat científica. Tampoc va ajudar la polèmica de l’ aducanemab , un medicament aprovat amb calçador als EUA, però que va punxar al mercat i després la mateixa farmacèutica va deixar de comercialitzar : “Es va aprovar de manera recargolada, sense tenir un benefici clar i això va generar un ambient de desconfiança”, precisa Pérez.

Nihilisme i edadisme a la polèmica

Hi ha també “molt nihilisme” ja de base amb aquesta malaltia, sosté Lleó: “Moltes vegades el diagnòstic no es fa de manera precisa i, en no tenir tractament, no hi ha necessitat per part de la població d’exigir un diagnòstic o uns temps com s’exigeixen per a l’ictus o el càncer. De vegades, els símptomes es consideren part de l’envelliment normal.

Un altre punt que altera el debat, segons el parer de Pérez, és l’edatisme: “És una malaltia que afecta persones grans que no poden exercir la veu per exigir res davant de la societat. Aquests malalts són un col·lectiu fràgil”.

La magnitud de la malaltia, addueixen els experts consultats, també ha alimentat els dubtes allà on es prenen les decisions. “Si no fos una malaltia així de prevalent, si no comportés una tensió en el sistema sanitari, en costos, en canvi de processos, no s’hagués generat part de la polèmica. Si fos una malaltia rara, tenim pocs dubtes que això s’hagués aprovat sense cap mena de controvèrsia i de forma molt accelerada”, planteja Fortea.

Aquesta primera generació de fàrmacs implica un desafiament per als sistemes sanitaris. Tant a l’hora d’identificar els pacients que se’n poden beneficiar —això requereix proves diagnòstiques i de biomarcadors per confirmar la malaltia i també estudis genètics per descartar mutacions incompatibles—, com en el tractament i el seguiment: la teràpia és endovenosa, es posa a l’hospital de dia i requereix ressonàncies magnètiques de control per vigilar possible. “Una cosa és veure pacients en consultes externes com es veien, una vegada cada sis mesos o cada any; i una altra cosa és un tractament amb lecanemab, que suposa infusions cada 15 dies a l’hospital de dia, més quatre ressonàncies a l’any amb moltíssimes visites… Un pacient passa de donar-te una o dues visites a l’any relativament curtes a tenir-ne 24, 25 assistencial. Al sistema li costarà acomodar-se, però que sigui una minoria de pacients [al principi] permetrà que el sistema es vagi adaptant”, defensa Fortea.

Els experts consultats assenyalen que els potencials efectes secundaris són manejables i, a propòsit del benefici clínic, Fortea assenyala que “aquest 30% es traduiria que, en 18 mesos, el pacient ha guanyat sis mesos”. O dit d’una altra manera: “Per progressar a la següent fase, progresses un 30% més lent. Mantens més autonomia i més qualitat de vida perquè estem alentint una malaltia que genera molta discapacitat. No estem curant la malaltia. Els pacients empitjoren, però ho fan més a poc a poc”, abunda. En una entrevista a EL PAÍS , Cristina Maragall, presidenta de la Fundació Pasqual Maragall, ha defensat que tant per a la comunitat científica com per a les famílies “és imprescindible que es comencin a fer servir aquests medicaments”.

Revolució diagnòstica

Amb tot, els avenços terapèutics són només una part d’aquesta transformació científica que sacseja l’Alzheimer. L’altra pota, la diagnostica, també s’obre camí a pas de gegant. Sobretot, amb el desenvolupament de biomarcadors que identifiquen traces biològiques de la malaltia cada cop més aviat. Els autors estimen que l’arribada dels biomarcadors plasmàtics, que detecten rastres de la malaltia a la sang –amb una simple extracció, com la que es fa en una analítica convencional, es puguin identificar senyals bioquímics de la malaltia– “conduiran a una nova revolució diagnòstica”.

Aquestes eines són “crucials” per confirmar el diagnòstic en totes les fases de la malaltia, assegura Fortea. El metge explica que quan l’avaluació clínica i l’exploració neuropsicològica confirmen un deteriorament cognitiu lleu, en el 60% dels casos serà Alzheimer, però en l’altre 40% no; i segons la situació, l‟evolució i el pronòstic del pacient serà molt diferent. “Amb això, necessito un biomarcador sí o sí per identificar qui té Alzheimer. Si no, no sabré el que està passant”, afirma. En els contextos asimptomàtics, per altra banda, l’única manera de seleccionar les persones que tenen Alzheimer també serà el biomarcador, assegura. “El dia que hi hagi tractaments preventius, aquest biomarcador serà la nostra única eina per identificar aquestes persones”, abunda.

El metge és molt optimista a mitjà termini: “Ara podem diagnosticar en persones cognitivament sanes la presència de proteïnes [relacionades amb l’Alzheimer] al cervell. Encara no podem predir amb certesa si totes aquestes persones que tenen aquestes proteïnes al cervell desenvoluparan la malaltia ni quan, i per això no es recomana un cribatge. clínics que estan en marxa i que es llegiran el 2027. En dos anys sabrem si treure amiloide en persones sense símptomes alenteix l’aparició de la malaltia”.

Si això és així, precisa, “estaria justificat fer cribratges poblacionals i poder intentar prevenir-ho”. “No hi som, però tenim eines diagnòstiques que funcionen i els assajos clínics en marxa. Això no s’acaba en aquests dos fàrmacs que s’han aprovat, sinó que n’hi ha molts més que han de venir i no només en aquestes fases de la malaltia, sinó en altres. La malaltia d’aquí a cinc anys pot ser irreconeixible des del punt de vista de com la tractem, la preveiem.

Els experts auguren també un impuls al camp de la prevenció. De fet, una revisió científica va identificar 14 factors de risc (tabac, hipertensió, sedentarisme o contaminació, entre d’altres) a evitar per esquivar gairebé la meitat de les demències. “Hi ha potencial en prevenció”, defensa Eider Arenaza-Urquijo, investigadora ISGlobal i signant d’un dels articles de la sèrie de The Lancet : “Ja hem vist un estudi que ha demostrat que una intervenció d’estil de vida -exercici físic, nutrició, activitat cognitiva i social- té un impacte en el declivi de risc” exemplifica.