El fàrmac ataca els dipòsits d’una proteïna anomenada beta-amiloide i modera el declivi de les funcions cognitives en un 27%
L’Administració d’Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA, per les seves sigles en anglès) va aprovar dijous per primera vegada un fàrmac que alenteix modestament la malaltia d’Alzheimer, un avenç que ofereix certa esperança en el tractament d’aquesta dolència que destrueix la memòria, però que també planteja difícils qüestions de seguretat, eficàcia i cost.
L’agència havia concedit prèviament al fàrmac, anomenat Leqembi, una aprovació accelerada basada en la seva capacitat per reduir els cúmuls d’amiloide al cervell, una característica distintiva de l’Alzheimer. La decisió de dijous es va basar en dades posteriors que mostraven que el tractament alenteix el deteriorament cognitiu i funcional en un 27% en 18 mesos en comparació amb el placebo. Segons els experts, això va suposar un alentiment de la progressió de cinc mesos.
El fàrmac, que s’administra per via intravenosa cada dues setmanes, és per a pacients en fase inicial amb deteriorament cognitiu lleu o demència incipient causada per l’Alzheimer, i una acumulació confirmada d’amiloide als seus cervells.
La FDA exigeix que l’etiqueta del fàrmac inclogui una “advertència en caixa”. Aquesta advertència, de vegades denominada “requadre negre”, indica que Leqembi i altres fàrmacs antiamiloides de nova generació poden provocar inflamació i hemorràgies cerebrals. L’efecte secundari, anomenat ARIA -anomalies de la imatge relacionades amb l’amiloide- sol ser asimptomàtic. Però en rares ocasions es poden produir incidents potencialment mortals, segons l’advertència.
Es creu que la mort de tres pacients en una part ampliada de l’assaig principal de Leqembi està relacionada amb el fàrmac. Al voltant del 21% dels participants en l’assaig que van rebre el fàrmac van patir inflamació o hemorràgia cerebral, o totes dues coses, en comparació amb el 9% dels que van rebre el placebo.
L’advertència en requadre també assenyala que els pacients amb dues còpies d’una variant genètica que augmenta el risc de desenvolupar Alzheimer -denominada APOE4- semblen tenir un major risc de complicacions i que s’han de sotmetre a proves genètiques abans de rebre el fàrmac.
En una altra part de l’etiqueta, la FDA insta els metges a tenir precaució en receptar Leqembi a persones que prenen anticoagulants. Algunes clíniques han declarat que no tenen previst administrar el fàrmac a persones que prenen anticoagulants per temor a possibles hemorràgies cerebrals.
Leqembi, de les empreses farmacèutiques Eisai, de Tòquio, i Biogen, de Cambridge (Massachusetts), és un anticòs monoclonal, o proteïna fabricada en laboratori, que actua sobre la beta amiloide del cervell. No és una cura ni restaura els records danyats per aquesta malaltia neurodegenerativa mortal. Però molts neuròlegs afirmen que disposar d’un fàrmac que alenteixi l’Alzheimer, encara que sigui modestament, és una fita després d’anys d’assajos fallits.
No obstant això, els efectes secundaris del fàrmac i el seu preu de 26.500 dòlars a l’any han generat controvèrsia sobre el medicament, també anomenat lecanemab. Alguns metges es mostren escèptics al respecte, ja que dubten que l’amiloide sigui la causa principal de l’Alzheimer.
A Jerry Avorn, professor de medicina de la Facultat de Medicina de Harvard, li preocupa que els pacients esperin erròniament que el medicament millori la seva memòria i la seva capacitat de pensament. “Això és fals“, afirma. “Només farà que l’àvia oblidi un poquet menys“. I va assenyalar que els pacients que rebin el fàrmac hauran de sotmetre’s a múltiples escàners cerebrals i realitzar freqüents viatges a centres d’infusió, cosa que podria suposar una càrrega.
Alguns escèptics han afirmat que els pacients podrien no notar els efectes del fàrmac. En un editorial del passat desembre, després de la publicació dels resultats de l’assaig fonamental, la revista mèdica britànica Lancet va afirmar que l’efecte del fàrmac podria “no ser clínicament significatiu” i va instar els metges a fer èmfasi en la reducció de factors de risc de demència com la hipertensió, el tabaquisme, la diabetis i l’obesitat.
Però Ivan Cheung, President i Conseller Delegat d’Eisai (EUA), va declarar en una entrevista dijous que les dades mostren clarament que el fàrmac és “clínicament significatiu” per als pacients i també aporta “valor social” als cuidadors i familiars.
Keith Vossel, director del centre d’Alzheimer de la Universitat de Califòrnia a Los Angeles, es va mostrar entusiasmat amb Leqembi i el va qualificar de “gran avenç científic”.
Però va afegir que els experts en demència haurien d’explicar acuradament els beneficis i riscos del medicament. En general, les visites inicials amb els pacients duren aproximadament una hora, però “només una conversa sobre Leqembi podria durar 30 minuts perquè requereix una llarga discussió sobre com funciona el fàrmac i el que això significa”, va dir.
Vossel va explicar que la clínica comptarà amb un “nucli d’infusió d’amiloide” format per experts que revisaran els pacients que compleixin els requisits inicials de selecció per assegurar-se que el fàrmac és adequat. Va dir que el grup funcionaria com una “junta tumoral” en càncer.
Fa dos anys, la FDA va concedir l’aprovació accelerada a un altre fàrmac d’anticossos anomenat Aduhelm. Algunes de les dades dels assajos indicaven que el medicament alenteix l’Alzheimer, però la informació era tan confusa i contradictòria que el medicament va fracassar al mercat i mai va rebre l’aprovació tradicional.
Més de 6,5 milions d’estatunidencs pateixen Alzheimer, i aquesta xifra no inclou les persones amb deteriorament cognitiu lleu, que sovint no són diagnosticades.
Pamela Spicer, directora de l’àrea terapèutica de Citeline, empresa que realitza un seguiment mundial del desenvolupament de fàrmacs, va predir que la demanda inicial de Leqembi seria moderada. “El desplegament no serà immediat”, va afirmar. Fins i tot als centres mèdics acadèmics, on és probable que s’ofereixi el fàrmac, aquest podria no estar disponible de forma generalitzada fins dins de diversos mesos, mentre els metges estableixen protocols de seguretat i aprenen a garantir la cobertura de Medicare per als pacients.
Medicare, el programa federal de salut per a estatunidencs d’edat avançada, no va cobrir Leqembi després de rebre l’aprovació accelerada. En canvi, va dir que cobriria el tractament un cop rebés l’aprovació completa de la FDA, sempre que els prescriptors participessin en registres que recopilessin proves sobre com funcionen en el món real els medicaments de la classe que inclou el Leqembi.
El requisit ha estat durament criticat per alguns grups de defensa, com l’Associació d’Alzheimer, que afirmen que alguns metges podrien no voler participar en un registre, cosa que frenaria l’accés dels pacients. En el passat, aquest tipus de registres s’han utilitzat sobretot per a dispositius mèdics complexos, no per a fàrmacs.
Però alguns metges afirmen que la recopilació de dades sobre com afecta Leqembi als pacients podria ser útil per respondre a preguntes i no suposa una càrrega significativa.
En una declaració dijous, Chiquita Brooks-LaSure, administradora dels Centres de Serveis de Medicare i Medicaid, que gestiona Medicare, va dir que CMS es va comprometre a ajudar els pacients amb Alzheimer “tenir accés oportú a tractaments innovadors que poden conduir a una millor atenció i millors resultats”. I va afegir: “Amb la decisió de la FDA, els CMS cobriran àmpliament aquesta medicació mentre continuen recopilant dades que ens ajudaran a entendre com funciona el fàrmac”.
Fins i tot amb cobertura, els pacients podrien haver de fer front a factures de medicaments considerables; normalment els pacients són responsables del 20% del cost dels medicaments infundits.
El Departament d’Afers de Veterans ja cobreix el fàrmac, tot i que no per a les persones que tenen dues còpies del gen APOE4. Les asseguradores privades solen seguir l’exemple de Medicare.
John Driscoll, de 80 anys i resident a Manhattan Beach (Califòrnia), porta tres anys rebent Leqembi com a part de l’assaig, anomenat Clarity AD. Al principi rebia infusions, però ara s’injecta a la cuixa com a part d’un estudi per provar l’autoadministració, una formulació encara no aprovada per la FDA.
Driscoll, que rep tractament a la UCLA, creu que el fàrmac, juntament amb el suport d’una família nombrosa i carinyosa, està alentint el seu deteriorament, tot i que no sap en quina mesura. “La meva pèrdua de memòria no és tan aclaparadora”, afirma.
Però reconeix que el fàrmac no evitarà que empitjori. “Però he decidit que no puc posar mala cara ni plorar per això”, afirma. “Simplement segueixo endavant”.
Laurie Scherrer, d’Albertville (Alabama), a qui van diagnosticar Alzheimer d’inici primerenc fa una dècada, als 55 anys, va dir que va tenir una mala experiència amb Aricept, que tracta símptomes com la confusió, i que no està interessada en Leqembi.
“He descobert que tenir un propòsit i una actitud i mentalitat positives, i fer exercici i respirar aire fresc, ha funcionat millor que qualsevol fàrmac“, afirma Scherrer, que forma part de la junta directiva d’una organització anomenada Dementia Action Alliance, que organitza grups de suport i activitats per a persones amb demència. “Un fàrmac no t’aixeca del sofà reclinable”.
Un altre fàrmac antiamiloide, d’Eli Lilly, és a l’horitzó. Està previst que l’empresa doni a conèixer aquest mes els resultats de l’assaig principal del fàrmac, anomenat donanemab, i és possible que obtingui l’aprovació de la FDA a finals d’any o principis del vinent.
L’arribada de dos fàrmacs antiamiloides podria suposar milers de milions de dòlars de despesa addicional per a Medicare, segons els analistes, però el cost depèn de quants pacients els rebin, cosa que es desconeix.
Eisai ha previst que 100.000 persones podran rebre Leqembi o un fàrmac similar al cap de tres anys. Alguns analistes opinen que l’estimació és massa baixa.
Es creu que l’amiloide és un dels factors -tot i que no l’únic- que contribueixen a l’Alzheimer. Els assajos clínics també estan provant fàrmacs contra la inflamació i els ovillos de tau, un altre tret característic de l’Alzheimer.
Per poder optar a Leqembi, els pacients han de demostrar que tenen amiloide acumulat al cervell, cosa que es determina mitjançant puncions lumbars o costoses tomografies per emissió de positrons (PET) que, en general, no cobreix Medicare.
Joanne Pike, presidenta i directora executiva de l’Associació d’Alzheimer, que ha estat pressionant Medicare perquè ofereixi una cobertura sense restriccions de Leqembi, va dir que la gent no ha de subestimar el valor d’uns pocs mesos de deteriorament més lent.
“Això dona a la gent més mesos de reconeixement del seu cònjuge, fills i nets”, va dir Pike en un comunicat. “Això també significa més temps perquè una persona condueixi amb seguretat, s’ocupi amb precisió i promptitud de les finances familiars i participi plenament en aficions i interessos”.
Avorn, de Harvard, ho veu d’una altra manera i planeja una campanya de “demàrqueting” per destacar els inconvenients de Leqembi. Espera dissuadir els metges d’atenció primària de remetre pacients a llocs on podrien aconseguir Leqembi.
“Si això suposés una millora, jo diria: ‘Hurra, fem-ho'”, afegeix Avorn. “Però una vegada que la gent vegi que es tracta d’un modesta alentiment del deteriorament, la gent el sospesarà amb més cura”.
El neuròleg Jeffrey M. Burns, de la Universitat de Kansas, va reconèixer que els metges necessiten més informació sobre com funciona el fàrmac. “Pot ser un canvi incremental o un gran pas endavant”, va dir. “Però és una era completament nova. Trobar pacients que puguin respondre és una forma totalment nova d’anar després de la malaltia”.
Laurie McGinley
